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La cartella clinica

Guida completa alla cartella clinica. Cos'è, come è regolamentata, chi deve tenerla e come fare per richiederla
cartella clinica con stetoscopio medico

di Valeria Zeppilli - La cartella clinica è l'insieme di documenti nel quale sono racchiuse tutte le informazioni relative alla storia diagnostica e terapeutica di un paziente, utile per valutare le eventuali cure alle quali sottoporlo e per effettuare indagini scientifiche, statistiche e medico-legali. Essa è utilizzata in tutti gli ospedali e in vari altri presidi sanitari.


Indice:

  1. Cartella clinica: la normativa
  2. Il contenuto della cartella clinica
  3. Caratteristiche della cartella clinica
  4. Conservazione
  5. Come richiedere la cartella clinica

Cartella clinica: la normativa

Nonostante la cartella clinica abbia un rilevante valore giuridico-probatorio, la stessa non è regolamentata da norme specifiche, eccezion fatta per il d.p.c.m. 27 giugno 1986, ovverosia l'"Atto di indirizzo e coordinamento dell'attività amministrativa delle regioni in materia di requisiti delle case di cura private".

Tuttavia, di tale documento si interessa il codice di deontologia medica che dedica alla cartella clinica l'articolo 26, ove si legge:

"Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell'evento ricovero, con completezza, chiarezza e diligenza e ne tutela la riservatezza; le eventuali correzioni vanno motivate e sottoscritte.

Il medico riporta nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica e alle attività diagnostico-terapeutiche a tal fine praticate; registra il decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi o nell'eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con malattia progressiva, garantendo la tracciabilità della sua redazione.

Il medico registra nella cartella clinica i modi e i tempi dell'informazione e i termini del consenso o dissenso della persona assistita o del suo rappresentante legale anche relativamente al trattamento dei dati sensibili, in particolare in casi di arruolamento in protocolli di ricerca".

Il contenuto della cartella clinica

Come accennato sopra, la cartella clinica riporta tutte le informazioni diagnostico-terapeutiche relative a un paziente.

Più nel dettaglio, in essa vanno indicati:

  • le generalità del paziente
  • la ragione e il regime del ricovero
  • la provenienza del paziente
  • la data di ammissione
  • la struttura di ammissione
  • gli esami obiettivi
  • i referti degli esami diagnostici e specialistici
  • le terapie somministrate
  • il decorso della malattia
  • l'eventuale verbale chirurgico
  • l'eventuale scheda anestesiologica
  • l'epicrisi
  • i consensi
  • la data di dimissione
  • la struttura di dimissione
  • la relazione e la scheda di dimissione.

Cartella infermieristica

All'interno della cartella clinica è poi racchiusa anche la cartella infermieristica, che è l'insieme dei dati e dei documenti di pertinenza dell'infermiere e raccoglie, quindi, tutte le informazioni e le attività assistenziali svolte da quest'ultimo. Il suo nucleo è rappresentato dal piano di assistenza personalizzato, utile anche per definire gli obiettivi assistenziali.

Giuridicamente, la cartella infermieristica è un atto pubblico (e l'infermiere, nel redigerla, agisce quindi come pubblico ufficiale nonostante sia un incaricato di pubblico servizio).

Caratteristiche della cartella clinica

La cartella clinica, al pari di ogni altra certificazione sanitaria, deve essere chiara, vera, accurata, pertinente, completa e rintracciabile.

Ciò vuol dire che il suo contenuto deve essere comprensibile non solo ai medici ma anche ai pazienti, che le informazioni in essa contenute devono essere corrispondenti alla realtà dei fatti, che la stessa deve essere precisa e tale da soddisfare le esigenze informative per le quali è predisposta, che in essa vanno inseriti tutti gli elementi necessari e che deve essere possibile risalire in maniera agevole alle attività svolte.

Conservazione

Trattandosi di atti ufficiali, le cartelle cliniche vanno conservate a tempo indeterminato.

Nel corso del ricovero del paziente, l'onere di conservare la cartella clinica grava sul primario del reparto di riferimento; successivamente, con la consegna all'archivio centrale, è la struttura sanitaria che deve preoccuparsi della sua adeguata e corretta conservazione.

A tale proposito, la sentenza della Corte di cassazione numero 18567/2018 ha chiarito che la consegna della cartella costituisce anche il momento della passaggio della responsabilità per l'omessa conservazione dal medico alla struttura (leggi: "Responsabilità medica: chi deve conservare la cartella sanitaria?").

Cartella clinica elettronica

Da qualche tempo è in corso il processo di digitalizzazione della cartella clinica, che tuttavia non è terminato. Nella maggior parte dei casi, quindi, tale documento è ancora cartaceo.

Fino a che tutte le cartelle sanitarie non saranno elettroniche e conservate in appositi archivi digitali, le stesse vanno riposte in luoghi appropriati, non soggetti ad alterazioni climatiche e non accessibili da estranei.

Come richiedere la cartella clinica

Ogni paziente ha diritto di ricevere una copia della cartella clinica dall'ospedale presso il quale è stato ricoverato. A tal fine deve rivolgersi alla struttura personalmente o inviando la richiesta tramite posta o fax senza dimenticare di allegare una fotocopia del proprio documento di identità. Sul sito internet dell'ospedale di riferimento o presso l'ufficio dedicato è possibile ricevere informazioni dettagliate su come richiedere la propria cartella.

In genere sono previsti costi per la fotocopia e il documento è messo a disposizione entro 30 giorni dalla data in cui la richiesta è pervenuta all'ufficio.

A richiedere la copia della cartella non deve necessariamente essere il diretto interessato, ma può provvedervi, previa delega, anche un soggetto terzo. Se il paziente è minorenne, la richiesta è fatta dal genitore o dal tutore; se il paziente è deceduto, la richiesta è fatta dal parente più prossimo. In entrambi i casi occorre munirsi di dichiarazione sostitutiva di atto notorio.

Valeria Zeppilli
Consulenza Legale
Laureata a pieni voti in giurisprudenza presso la Luiss 'Guido Carli' di Roma con una tesi in Diritto comunitario del lavoro. Attualmente svolge la professione di Avvocato ed � dottoranda di ricerca in Scienze giuridiche � Diritto del lavoro presso l'Universit� 'G. D'Annunzio' di Chieti � Pescara
(10/08/2018 - Valeria Zeppilli) Foto: 123rf.com

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