Responsabilità medica: niente condanna senza linee guida

Annamaria Villafrate | 26 set 2021

La Cassazione ricorda che le linee guida servono per valutare la colpa del medico in relazione alla condotta tenuta e a quella che avrebbe dovuto tenere

Nessuna condanna se non ci sono le linee guida
La Corte non ha motivato in relazione al giudizio controfattuale
Linee guida necessarie per valutare la condotta e quella alternativa

Nessuna condanna se non ci sono le linee guida

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Il parametro per poter valutare la responsabilità di un sanitario sono le linee guida utili per comprendere quale sarebbe stata la condotta che ci si sarebbe dovuta aspettare da lui nel caso specifico. Criterio introdotto dal decreto Balduzzi, è stato rafforzato dalla legge Gelli Bianco ed è utile per accertare sia la condotta colposa del sanitario che quella alternativa che avrebbe dovuto tenere. Questo quanto emerge dalla sentenza n. 34629/2021 della Cassazione (sotto allegata).

La vicenda processuale

Due medici vengono dichiarati responsabili del reato di cooperazione in omicidio colposo per aver eseguito manovre di palpazione e mobilizzazione dei reni incongrue e inutili dal punto di vista scientifico. I sanitari per l'accusa avrebbero dovuto infatti eseguire piuttosto una TAC per avere riscontro sulla natura delle lesioni al rene e rinviare l'intervento.

Nel corso dell'intervento chirurgico l'esecuzione della suddetta manovra di palpazione e mobilizzazione ha infatti causato una lesione della massa neoplastica con imponente sanguinamento, i medici hanno poi lesionato la milza e a causa della grave emorragia è stato dichiarato il decesso del paziente. Per i giudici di merito la morte del paziente è riconducibile allo shock emorragico causato dalla condotta dei due medici, che hanno eseguito l'intervento senza le preventive e adeguate verifiche diagnostiche, eseguendo in sostituzione una manovra che si è rivelata letale.

La Corte non ha motivato in relazione al giudizio controfattuale

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I due medici decidono di ricorrere in Cassazione perché secondo loro la Corte di Appello non ha tenuto conto delle conclusioni del consulente di parte, il quale ha ritenuto corretta la manovra di palpazione dei reni per finalità diagnostiche e perché non ha nominato un perito in grado di valutare in modo adeguato dette conclusioni.

I ricorrenti contestano inoltre l'affermazione del PM, per il quale i medici avrebbero violato le linee guida, visto che in situazioni come quella di specie mancano linee guida a cui fare riferimento.

La Corte ha inoltre travisato le dichiarazioni del consulente del PM che ha dichiarato come non scorretta la manovra del chirurgo e come non insolita la lesione della milza durante la emiecolectomia.

Con un secondo motivo poi ritengono che la sentenza della Corte di Appello non motivi in maniera adeguata il nesso tra la condotta e l'evento, in riferimento al necessario giudizio contro fattuale relativo alla condotta omissiva e in relazione al decorso causale tra intervento e decesso anche perché:

il consulente del PM non ha potuto procedere a un riscontro autoptico perché la salma è stata cremata e quindi è stato costretto a basare le sue valutazioni solo sulle cartelle cliniche, senza avvalersi di una consulenza chirurgica;
non sono state prese in considerazione le affermazioni del consulente della difesa, il quale ha concluso che la morte è stata causata per un cedimento cardiaco non riconducibile all'emorragia, conclusioni che tra l'altro non sono state smentite neppure dal consulente del PM.

Linee guida necessarie per valutare la condotta e quella alternativa

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La Corte di Cassazione dichiara il reato estinto per prescrizione, si pronuncia però sui motivi del ricorso poiché le doglianze sollevate devono essere analizzate per gli effetti civili, stante la richiesta risarcitoria avanzata, con rinvio quindi al giudice civile competente per valore e grado a cui spetterà il compito di valutare se procedere, nominando un esperto in grado di aiutarlo nella ricostruzione dell'intera vicenda e provvedere sulle spese.

La Cassazione, nell'esaminare le doglianze sollevate dai due medici, rileva che non esistono i presupposti per ritenere innocenti i due medici, stante l'assenza di elementi univoci da cui trarre una simile conclusione.

Essa ricorda che il giudice di merito chiamato a giudicare deve prima di tutto motivare in modo articolato la propria decisione, verificando se il caso è regolato da linee guida o, in assenza, da buone pratiche, dovendo precisare poi la natura della colpa, generica o specifica e se la stessa è causata da imprudenza, imperizia e negligenza, spiegando se il sanitario con la sua condotta si è allontanato dalle linee guida o dalle buone pratiche e qual è il grado della colpa addebitabile.

Per la Cassazione è necessario identificare altresì e in via preliminare la norma applicabile al caso, se il fatto non è stato commesso sotto la vigenza dell'art. 590 sexies cp (introdotto dalla legge Gelli Bianco n. 24/2017) che al comma 2 dispone che: "Qualora l'evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto."

Per quanto riguarda l'accertamento della colpa la Cassazione ricorda che ai sensi dell'art. 3 del dl n. 158/2012 convertito con modifiche dalla legge n. 189/2021 il medico in sostanza non è responsabile penalmente nei casi di colpa lieve se ha rispettato le linee guida.

Ora, l'abrogato art. 3 rispetto all'art 590 sexies è più favorevole quando le condotte sono riconducibili a colpa lieve per negligenza o imprudenza o quando l'errore è determinato da colpa lieve per imperizia proprio nella fase della scelta delle linee guida da seguire per la soluzione del caso specifico.

La sentenza impugnata però non rispetta il principio che impone al giudice di applicare la legge più favorevole al reo. La sentenza, emessa sotto la vigenza della legge Gelli Bianco ha infatti omesso di verificare se le leggi succedutesi fino alla decisione di appello prevedessero un regime di maggiore favore al reo.

La decisione della Corte di appello parla di colpa grave dei medici, ma fa riferimento in modo assai generico al mancato rispetto delle linee guida e sempre in modo generico afferma una divergenza tra la condotta tenuta e quella che ci si doveva attendere. Non spiega quindi per quale ragione la condotta non poteva essere inquadrata e regolata dalla norma più favorevole.

Il decreto Balzuzzi, il cui parametro delle linee guida è stato confermato dalla legge n. 24/2017 "ha, in particolare, modificato i termini del giudizio penale imponendo al giudice, non solo una compiuta disamina della rilevanza penale della condotta colposa ascrivibile al sanitario alla luce di tali parametri ma, ancor prima, un'indagine che tenga conto dei medesimi parametri allorché si accerti quello che sarebbe stato il comportamento alternativo corretto che ci si doveva attendere dal professionista, in funzione dell'analisi contro fattuale della riferibilità causale alla sua condotta dell'evento lesivo."

Disamina che la sentenza impugnata non ha compiuto, visto che non ha valutato il nesso di causa, non ha indicato le linee guida o le buone pratiche cliniche che i medici avrebbero dovuto rispettare, né in quale misura si siano discostati dalle stesse.

Corretto quindi il motivo d'impugnazione con cui i ricorrenti censurano l'omesso confronto tra le varie tesi sulla causalità materiale dell'evento, dalle quali il giudice avrebbe potuto ricavare le informazioni a reggere l'argomentazione probatoria relativa allo caso specifico o in mancanza disporre una perizia o giungere a un giudizio di non superamento del ragionevole dubbio.