Responsabilità medica

La responsabilità medica prima della riforma del 2017

La responsabilità medica, da ultimo disciplinata dalla legge Gelli-Bianco (L. n. 24/2017), è quel tipo di responsabilità che deriva dai danni cagionati ai pazienti da errori od omissioni terapeuti o diagnostici da parte del personale sanitario.

L'attività del medico può rappresentare esecuzione di un previo rapporto contrattuale, in questo caso ascrivendosi nei termini della responsabilità contrattuale ex articolo 1218 c.c., ma può anche esercitarsi al di fuori di un contesto contrattuale; ciò si verifica in situazioni di emergenza o quando il medico presti la propria attività professionale presso una struttura sanitaria. Con riferimento a tale ultima ipotesi, la giurisprudenza si era interrogata circa i termini di responsabilità del medico nei confronti del paziente, in assenza di un previo vincolo contrattuale.

Un primo e risalente orientamento tendeva a qualificare la condotta del medico nei termini di una violazione del dovere generale del neminem laedere, fonte di responsabilità extracontrattuale. Tale impostazione aveva poi ceduto il passo alla teoria del contatto sociale qualificato che, prima degli interventi normativi specifici, aveva trovato terreno fertile proprio in materia di responsabilità medica. Dalla qualifica professionale e dalla rilevanza del bene oggetto della prestazione venivano fatti derivare obblighi di protezione da parte del medico nei confronti del paziente che ingeneravano in quest'ultimo un legittimo affidamento circa il corretto utilizzo da parte del sanitario delle competenze necessarie per la tutela dei propri interessi. Il richiamo al contatto sociale qualificato consentiva, dunque, di ricondurre le ipotesi citate entro i termini della responsabilità da inadempimento per violazione del precedente rapporto obbligatorio.

La consolidata impostazione giurisprudenziale, tuttavia, aveva già mostrato segnali di cedimento a partire dal primo intervento normativo caratterizzato dal Decreto Balduzzi (legge 158 del 2012). Tale riforma all'art. 3 prevedeva che “L’esercente le professioni sanitarie che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’art. 2043 del codice civile." Vi era, dunque, un richiamo al canone del neminem laedere tipico della responsabilità aquiliana. 

La responsabilità medica dopo la legge Gelli-Bianco del 2017

Il definitivo superamento della responsabilità contrattuale in ambito medico si ascrive alla riforma del 2017. La legge 24 dell'8 marzo 2017 ha introdotto significative modifiche, rispetto alla precedente disciplina della legge Balduzzi in tema di responsabilità medica sia in amibito penale che civile. 

La responsabilità penale del medico

Sul piano penale la riforma ha introdotto l'articolo 590-sexies c.p. con cui si esclude la responsabilità dei medici per imperizia, laddove dimostrino di essersi attenuti alle linee guida validate e pubblicate online dall'Istituto superiore di sanità o alle buone pratiche clinico-assistenziali. Si tratta di una causa di non punibilità in senso stretto di carattere eccezionale che limita i termini di responsabilità del medico per i reati di omicidio o lesioni colpose, per ragioni di opportunità politico-sociali.  

La responsabilità civile del medico

In materia civile con la suddetta riforma i connotati della responsabilità del sanitario sono stati definiti in maniera chiara e differente a seconda che la responsabilità per un determinato danno debba essere ascritta a coloro che operano presso una struttura sanitaria (a qualsiasi titolo) o alla struttura sanitaria, sia essa privata che pubblica.

Mentre, infatti, i medici (in assenza di un previo contratto con il paziente) rispondono  a titolo di responsabilità extracontrattuale, e quindi ai sensi dell'articolo 2043 del codice civile, le strutture sanitarie rispondono a titolo di responsabilità contrattuale, con tutte le conseguenze che ne derivano in termini di onere probatorio e di prescrizione (che è quinquennale per la responsabilità extracontrattuale e decennale per la responsabilità contrattuale).

La scelta normativa a favore della responsabilità extracontrattuale del medico, i cui oneri probatori risultano più rigorosi a carico del paziente, è stata dettata dalla necessità di arginare il fenomeno della c.d. "medicina difensiva". La tendenza all'espansione dei margini della responsabilità contrattuale del medico, antecedente alla riforma del 2017, aveva portato gli stessi sanitari ad adottare comportamenti protettivi ed eccessivi rispetto alle effettive esigenze di salute del paziente, con conseguente aumento della spesa sanitaria nazionale. Per questa ragione, il legislatore ha preferito ridurre le garanzie di tutela del paziente a favore dell'efficienza e sostenibilità del sistema sanitario.

La limitazione del regime di tutela del paziente è stata, tuttavia, controbilanciata dall'aggravamento del regime di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria che si avvale del professionista. Tra la struttura sanitaria ed il paziente, infatti, interviene sempre un contratto atipico c.d. "di spedalità" a prestazioni corrispettive. In particolare, il paziente è tenuto a versare un corrispettivo (direttamente o servendosi del servizio sanitario nazionale) in cambio dei servizi erogati dalla struttura sanitaria, tra cui rientrano gli obblighi alberghieri, gli obblighi di messa a disposizione del personale medico e paramedico e di apprestamento delle attrezzature e dei servizi necessari per la cura e la diagnosi del paziente. La struttura sanitaria si serve, dunque, del medico per adempiere agli obblighi assunti verso i pazienti. In questi casi, i danni cagionati da fatti ascrivibili a titolo di dolo o colpa al professionista, risultano a carico della struttura sanitaria a titolo di responsabilità oggettiva ai sensi dell'articolo 1228 c.c. Ciò significa che la stessa è tenuta a rispondere verso il paziente a prescindere da una propria culpa in vigilando o in eligendo, per il solo fatto di essersi servita dell'ausilio del medico.

Danno risarcibile

Le tipologie di danno risarcibile in conseguenza di responsabilità medica sono molteplici e ricomprendono quello derivante da errore diagnostico, quello derivante da errore terapeutico, quello derivante da omessa vigilanza e così via.

In via generale, i casi di responsabilità  medica sono quelli connessi alla causazione di un danno iatrogeno, inteso come ogni lesione alla salute psico-fisica determinata dalla colpa del singolo medico, dalla carenza strumentale della struttura sanitaria oppure dalla mancanza di un valido consenso informato.

Recentemente in materia di responsabilità medica hanno trovato ingresso il danno da perdita di chance di sopravvivenza e il danno da perdita anticipata della vita. Si tratta di due entità risarcitorie distinte che operano in condizioni diverse. Il danno da premorienza si individua quando si accerti che l'errore medico abbia determinato l'anticipazione della morte del paziente rispetto al momento in cui si sarebbe verificata per effetto del naturale corso della malattia. Il diritto al risarcimento di tale danno non è trasmissibile iure successionis ma può essere vantato iure proprio dagli eredi attraverso le due forme del danno biologico differenziale (peggiore qualità della vita effettivamente vissuta) e del danno morale da lucida consapevolezza della anticipazione della propria morte. Il danno da perdita di chance di sopravvivenza, invece, va risarcito quanto vi sia incertezza della determinazione della morte da parte della condotta del sanitario ma vi sia certezza del legame eziologico tra la condotta colpevole del medico e la perdita della possibilità di vivere più a lungo. Secondo un recente indirizzo giurisprudenziale (Cass. sez. III, n. 26851/2023) il danno da premorienza e il danno da perdita di chance di sopravvivenza di regole non sono congiuntamente risarcibili. 

Azione in giudizio e aspetti procedurali

I pazienti che sono rimasti vittima di errori da parte dei sanitari che li hanno avuti in cura, quindi, possono rivolgersi al giudice per poter ottenere il risarcimento del pregiudizio subito, ovviamente dopo aver valutato con dei professionisti l'effettivo rapporto di causalità  tra il danno e un operato non corretto del sanitario.

Consulenza tecnica preventiva e mediazione

La procedura giudiziale, tuttavia, a seguito della riforma del 2017 è sempre subordinata al preventivo espletamento di una consulenza tecnica preventiva che è una procedura che affida a un C.T.U. nominato dal tribunale competente il compito di accertare in via preliminare l'an e il quantum della responsabilità  medica con una perizia che diverrà  poi un sostegno valido per trovare un accordo o per decidere se intraprendere o meno il giudizio vero e proprio.

In alternativa alla consulenza tecnica preventiva, le parti possono ricorrere al procedimento di mediazione, da condurre con l'assistenza obbligatoria di un avvocato e volto a tentare di raggiungere un accordo per la definizione stragiudiziale della controversia. La mediazione va chiesta rivolgendosi ad un organismo di riferimento del territorio in cui ha la sede il tribunale competente per il giudizio.

Solo per la consulenza tecnica preventiva è previsto esplicitamente il litisconsorzio necessario delle imprese di assicurazione. Tuttavia, alla mediazione si applica comunque l'articolo 8, comma 4 bis, del D.Lgs. n. 28/2010, in base al quale il giudice può desumere argomenti di prova nel successivo giudizio dalla mancata partecipazione al procedimento non sorretta da un giustificato motivo e può condannare la parte costituita che non ha partecipato al procedimento senza giustificato motivo a versare allo Stato una somma di importo corrispondente al contributo unificato dovuto per il giudizio (oltre che, secondo la prevalente giurisprudenza, al risarcimento del danno ai sensi dell'articolo 96 c.p.c.).

Il giudizio

Solo una volta esperita una di queste due procedure, il paziente potrà  rivolgersi al giudice per ottenere il risarcimento del danno. L'azione va proposta ricorrendo al procedimento sommario di cui agli articoli 702-bis e seguenti del codice di procedura civile. 

In ogni caso, al paziente viene data la possibilità  di agire direttamente nei confronti dell'impresa di assicurazione che presta copertura alla struttura sanitaria o sociosanitaria interessata o al sanitario, nei limiti delle somme per le quali opera il contratto ed entro i medesimi termini di prescrizione previsti per l'azione nei confronti della struttura o dell'esercente la professione sanitaria. Per agevolare l'azione diretta, la legge Gelli ha previsto l'obbligo per le strutture sanitarie di pubblicare nel proprio sito web la denominazione dell'impresa che assicura sé e i prestatori dei quali si avvale.

Va infine detto che l'azione diretta prevede comunque il litisconsorzio necessario della struttura sanitaria o sociosanitaria o dell'esercente la professione sanitaria.

Assicurazione per la responsabilità medica

La particolare rilevanza della tematica della responsabilità medica si riflette anche sull'obbligo, introdotto con la legge Gelli, per tutte le strutture sociosanitarie pubbliche e private e per i professionisti che entrano in rapporto diretto con i pazienti di stipulare una polizza assicurativa che copra i rischi derivanti dalla responsabilità  medica.

Se tale polizza manca, i pazienti possono ricorrere a un apposito Fondo (il Fondo di garanzia per i danni derivanti da responsabilità  sanitaria) che garantisce i danni loro derivati da responsabilità  medica, alimentato con il versamento di un contributo annuale da parte delle imprese di assicurazione. Il Fondo opera anche nel caso in cui i massimali assicurativi sono inferiori rispetto al risarcimento dovuto ai pazienti o nel caso in cui l'impresa presso la quale la struttura sanitaria o il medico sono assicurati si trova in stato di insolvenza o di liquidazione coatta amministrativa.

L'obbligo di assicurazione si riflette anche nella possibilità per i pazienti di citare in giudizio per il risarcimento del danno subito direttamente anche la compagnia (oltre al medico o alla struttura sanitaria), al pari di quanto avviene nel settore della RC auto.

L'importanza della copertura assicurativa nel mondo sanitario è stata ribadita dalla riforma Lorenzin di fine 2017, che ha affidato nuovi compiti al Fondo di garanzia per i danni derivanti da responsabilità  sanitaria, conferendogli l'ulteriore funzione di agevolare l'accesso alla copertura assicurativa da parte di coloro che svolgono una professione sanitaria in regime libero-professionale.