Cartella clinica incompleta: colpa medica per presunzioni

Cartella clinica incompleta e responsabilità medica

La tenuta irregolare o incompleta della cartella clinica non può danneggiare il paziente sotto il profilo della prova. In tali casi, infatti, il danneggiato può ricorrere alle presunzioni per dimostrare la responsabilità sanitaria. È questo il principio affermato dalla Corte di cassazione con l'ordinanza n. 4704 del 2026.

Secondo i giudici di legittimità, quando la prova diretta diventa impossibile a causa della condotta della controparte – come accade nel caso di documentazione sanitaria incompleta – trova applicazione il principio di vicinanza della prova. Ciò consente al paziente di ricostruire i fatti anche mediante elementi presuntivi.

Il caso e la ripartizione dell'onere della prova

La vicenda riguarda un intervento chirurgico considerato di routine, dopo il quale il paziente aveva riportato gravi complicanze. In situazioni di questo tipo, la giurisprudenza prevede che il paziente debba dimostrare il nesso causale tra l'aggravamento della patologia e il comportamento dei sanitari, anche tramite presunzioni.

Una volta fornita tale prova, spetta invece alla struttura sanitaria o al medico dimostrare che l'esito dannoso sia stato determinato da una causa imprevedibile e inevitabile, nonostante l'adozione della diligenza professionale richiesta.

Cartella clinica priva di elementi essenziali

Nel caso esaminato dalla Corte, la documentazione sanitaria risultava incompleta. In particolare, dalla cartella clinica non emergeva alcuna indicazione sulle manovre eseguite per individuare e isolare il nervo laringeo durante l'intervento, operazione che avrebbe consentito di ridurre il rischio di una lesione iatrogena.

Questa mancanza ha impedito ai medici di dimostrare in modo adeguato la correttezza della loro condotta.

Presunzione di responsabilità dei sanitari

La Cassazione ha quindi ribadito che la carente compilazione della cartella clinica non può tradursi in un vantaggio probatorio per i sanitari. Al contrario, il paziente può basarsi su presunzioni per ricostruire l'accaduto quando la prova diretta risulta impossibile proprio per effetto della documentazione incompleta.

Nel caso concreto, i medici avrebbero dovuto dimostrare che la lesione del nervo laringeo fosse dipesa da un evento imprevedibile e non evitabile secondo le conoscenze medico-scientifiche del momento. Non essendo riusciti a fornire tale prova, la responsabilità sanitaria è stata confermata, con condanna al risarcimento del danno pari a 35.000 euro.