Consenso informato e Dat: la normativa

• Legge 219/2017
• Diagnosi e prognosi: la differenza
• Il consenso informato
• Disposizioni anticipate di trattamento
• Conclusioni

Legge 219/2017

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Il 31 gennaio 2018 entra in vigore la legge 219 del 22 dicembre 2017.

Recita l'articolo 1: "La legge 219 tutela il diritto alla vita, alla salute, alla dignità ed all'autodeterminazione della persona e stabilisce che nessun trattamento sanitario può essere iniziato o proseguito se privo del consenso libero ed informato della persona interessata, tranne che nei casi espressamente previsti dalla legge.", nel rispetto degli art. 2, 13 e 32 della Costituzione e della Carta dei diritti fondamentali dell'Unione Europea.

Composta da otto articoli, la legge mette un primo punto su una questione a lungo dibattuta nel nostro Paese, sancendo la possibilità di "esprimere le proprie volontà in materia di trattamenti sanitari, nonché il consenso od il rifiuto rispetto ad accertamenti diagnostici o scelte terapeutiche ed a singoli trattamenti sanitari".

Diagnosi e prognosi: la differenza

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Lo stesso articolo afferma il diritto di ogni persona "di conoscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato ed a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici ed ai rischi degli accertamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché riguardo alle possibili alternative ed alle conseguenze dell'eventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell'accertamento diagnostico o della rinuncia ai medesimi".

Diagnosi è la procedura messa in atto al fine di ricondurre, seguendo un percorso simile ad un diagramma di flusso, un fenomeno od una serie di fenomeni ad una "categoria" specifica o ad un gruppo di categorie ristretto.

Nella "fase analitica" del processo diagnostico, tre sono i processi utilizzati: anamnesi, esame obiettivo ed esame/i strumentali.

Anche detta storia clinica, l'anamnesi è l'indagine conoscitiva, lo "studio critico" condotto dal medico, per raccogliere e valutare i precedenti fisiologici e patologici del paziente e dei suoi familiari.

In caso di pazienti non in grado di riferire o comunicare in maniera chiara, si parla di etero anamnesi, ovvero raccolta delle informazioni attraverso la voce dei parenti.

Una sorta di questionario, l'anamnesi comprende una serie di domande che seguono un percorso che può essere sintetizzato in

- anamnesi familiare, ovvero indagine sulle eventuali patologie sofferte e cause di morte dei familiari, in particolare quelli più stretti; tutto ciò con lo scopo di appurare se una patologia manifestata dal paziente esaminato possa avere natura ereditaria, stabilendone così le modalità di trasmissione;

- anamnesi personale, che si divide in tre sottofasi: a. fisiologica, ovvero l'ambiente, le abitudini e le funzioni fisiologiche dalla nascita al momento presente, a. patologica remota, che prende in considerazione le malattie ed i disturbi manifestati nel passato ed a. patologica prossima anche detta analisi della malattia/e attuali.

L'esame obiettivo, spesso indicato nelle cartelle cliniche del paziente con e.o., è il secondo passo verso la diagnosi: definito "semeiologico", cioè finalizzato alla ricerca dei segni corporei, dati oggettivi che si possono descrivere e misurare grazie all'esperienza ed ai sensi del medico: vista, palpazione, auscultazione…

Strumento che aiuta a giungere alla c.d "diagnosi differenziale", ovvero la disamina tra patologie che presentano sintomi simili ma con differenze obiettivabili, valutabili medianti esami od analisi.

L'esame strumentale è un'indagine che viene eseguita grazie all'uso di uno "strumento" che consente di studiare le strutture corporee. Si definisce invasivo quando, come nell'endoscopia, lo strumento "entra" nel corpo del paziente e non invasivo, come nella TAC (Tomografia Computerizzata) o nella RMN (Risonanza Magnetica), in cui lo strumento "esplora" il corpo dall'esterno.

Prognosi è un giudizio di previsione circa il decorso e l'esito di uno specifico quadro clinico che il medico formula a seguito della diagnosi: i fattori presi in considerazione sono il consueto tempo di guarigione, le condizioni del paziente, le possibili scelte terapeutiche ed eventuali complicazioni.

Una diagnosi corretta, grazie alla conoscenza della patologia, del suo abituale decorso e delle eventuali complicanze, consente di poter formulare la prognosi (1).

Il consenso informato

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La legge 219 del 22 dicembre 2917, entrata in vigore il 31 gennaio 2018, all'articolo 1.4, prendendo nello specifico in considerazione il consenso informato, prevede:

"Il consenso informato, acquisito nei modi e con gli strumenti più consoni alle condizioni del paziente, è documentato in forma scritta o attraverso videoregistrazioni o per la persona con disabilità, attraverso dispositivi che le consentano di comunicare.

Il consenso informato, in qualunque forma espresso, è inserito nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico".

E' dunque evidente come il consenso informato rappresenti un momento fondamentale ed imprescindibile dell'attività medica. Si tratta infatti dell'accettazione, espressa dal paziente, di un determinato trattamento sanitario, in modo libero e non mediato, dopo essere stato correttamente e chiaramente informato su modalità di esecuzione, benefici, effetti collaterali, rischi ragionevolmente prevedibili ed eventuali alternative terapeutiche.

L'informazione, obbligatoria a prescindere dall'ottenimento del consenso, è dunque parte integrante di un progetto terapeutico.

Recita l'art. 32 della Costituzione: "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana".

Ne consegue che il medico non è legittimato ad agire se non in presenza di una manifestazione di volontà chiaramente espressa dal paziente; eccezione i casi in cui quest'ultimo non sia in grado di comprendere e si trovi in pericolo di vita.

In caso di minori o soggetti incapaci il consenso viene affidato a chi esercita la potestà tutoria o, in determinati casi, al giudice (ad esempio nei casi in cui i genitori di figli minori si oppongano a particolari trattamenti senza i quali il paziente potrebbe andare incontro alla morte).

L'omissione di un consenso scritto, come prova certa, od un consenso generico ed incompleto, può scaturire, in caso di insuccesso del trattamento o di gravi complicanze, in un'azione giudiziaria sia nei confronti di chi prescrive sia di chi esegue, secondo le specifiche competenze.

Non solo quindi un'esigenza deontologica ma anche un'esigenza giuridica per evitare il sorgere di una controversia (2).

Disposizioni anticipate di trattamento

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L'articolo 4 della legge 219 , intitolato «Disposizioni anticipate di trattamento», al primo comma dispone:

"Ogni persona maggiorenne e capace di intendere e di volere, in previsione di un'eventuale futura incapacità di autodeterminarsi e dopo avere acquisito adeguate informazioni mediche sulle conseguenze delle sue scelte, può, attraverso le DAT, esprimere le proprie volontà in materia di trattamenti sanitari, nonché il consenso o il rifiuto rispetto ad accertamenti diagnostici o scelte terapeutiche e a singoli trattamenti sanitari. Indica altresì una persona di sua fiducia, di seguito denominata "fiduciario", che ne faccia le veci e la rappresenti nelle relazioni con il medico e con le strutture sanitarie".

La c.d. legge sul biotestamento o testamento biologico, riconosce il diritto di ogni persona di acconsentire o non acconsentire, previa la necessaria informazione, alle cure sanitarie proposte.

La decisione di redigere una DAT è naturalmente libera e volontaria.

Nella DAT la persona non potrà esigere trattamenti sanitari contrari a norme di legge, alla deontologia professionale od alle buone pratiche clinico-assistenziali.

Riguardo a tali richieste, il medico non ha obblighi professionali.

La dichiarazione può essere revocata o modificata in qualsiasi momento della vita; restano valide le DAT che riportano la data di redazione più recente.

Anche il fiduciario deve essere una persona maggiorenne, capace di intendere e di volere.

Può rinunciare alla nomina con atto scritto, che comunica direttamente al disponente ed il suo incarico può essere revocato, in qualsiasi momento, da chi lo ha disposto, con le stesse modalità previste per la nomina, senza obbligo di produrre alcuna motivazione.

Il medico è tenuto al rispetto della DAT.

Può disattenderla, parzialmente o totalmente, solo in accordo con il fiduciario, se non corrispondono alle condizioni cliniche del paziente o se sopravvengono terapie imprevedibili al tempo della redazione, che possano offrire al paziente reali possibilità di miglioramento.

Nella pratica dunque il fiduciario ha potere, in accordo con il medico, di "attualizzare" le disposizioni rilasciate dalla persona che lo ha nominato (3).

Conclusioni

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Nel 2006, dodici anni prima dell'entrata in vigore della legge 219, il professor Umberto Veronesi spiegava la differenza tra testamento biologico ed eutanasia.

"Il caso di Piergiorgio Welby - malato terminale di distrofia e copresidente dell'associazione Luca Coscioni - ed il suo appello al Presidente della Repubblica hanno riacceso la discussione su eutanasia e testamento biologico. Io ritengo che sia un bene parlare pubblicamente di questi temi, che devono uscire definitivamente dalla sfera dei tabù. Però penso anche sia molto importante capire bene il significato di ogni parola.

Eutanasia significa letteralmente "dolce morte" e indica il porre fine alla vita di una persona malata, in risposta ad una sua specifica richiesta, che viene espressa in piena coscienza perché egli giudica insopportabile la condizione di sofferenza causata dalla sua malattia.

Il testamento biologico riguarda invece i casi in cui il malato, al contrario, non potesse, per una sopravvenuta incapacità - come nel caso di un grave incidente - esprimere consapevolmente e personalmente la propria volontà circa le cure a cui desidera o non desidera essere sottoposto.

Quindi è vero che testamento biologico ed eutanasia riguardano il tema "fine della vita" ma sono due problemi diversi e logicamente separati.

Con il testamento biologico la persona, nel pieno delle sue capacità, esprime le sue direttive anticipate, da utilizzare nel caso in cui non potesse più far valere di persona le proprie scelte. È uno strumento di autodeterminazione del malato ed è la logica estensione del concetto di "consenso informato alle cure", che è accettato da tutti.

Anzi, in Italia è obbligatorio per legge da parecchi anni. E le direttive anticipate possono anche includere precise clausole di esclusione dell'eutanasia, anche qualora fosse riconosciuta dalla legge. Ora alla Camera dei deputati si discute di testamento biologico, per arrivare a una legge che allinei il nostro Paese a quelli più avanzati nel campo dei diritti dei malati" (4).

Note bibliografiche:

(1) Fonte: ISS - Istituto Superiore di Sanità

(2) Quotidianosanità.it - Quotidiano online di informazione sanitaria - Maggio 2021

(3) Fonte: Ministero della Salute

(4) 17.10.2006 da Ass. Luca Coscioni - Rassegna Stampa