Assicurazione sanitaria: gli interventi rimborsabili sono individuabili anche attraverso l'interpretazione delle clausole contrattuali

di Francesca Pietropaolo - Con recentissima sentenza (n. 17020/2015 in allegato) gli Ermellini hanno stabilito che l'interpretazione delle clausole di un contratto di assicurazione sanitaria, che individuava gli interventi rimborsabili sulla base delle tecniche utilizzate e non dell'obiettivo terapeutico concretamente perseguito, ha violato i criteri ermeneutici di cui agli artt. 1362 e ss. c.c.

Tre i motivi del ricorso, avanzato da un professionista, che la Corte ha ritenuto fondati dichiarando erronea l'esclusione dalla copertura assicurativa delle operazioni subite perché estranee all'elenco di quelle contrattualmente previste, così condannando una prestigiosa compagnia assicurativa al rimborso degli interventi radioterapici e non solo di quelli chirurgici espressamente previsti dal contratto.

Con il primo si respingeva l'avversa sentenza di Corte d'Appello, che in secondo grado aveva negato la domanda di rimborso perché non rientrante nella copertura dei "grandi interventi chirurgici" senza pronunciarsi sulla copertura dei "gravi eventi morbosi"; con il secondo si censurava l'omessa esplicitazione delle ragioni per cui gli interventi subiti non rientrassero tra quelli assicurati; infine, con il terzo, si lamentava la violazione dei canoni di ermeneutica, posto che l'inclusione nella copertura di polizza delle prestazioni chirurgiche effettuate avrebbe dovuto desumersi sia dall'interdipendenza delle differenti clausole contrattuali, sia dallo scopo perseguito dalle parti, sia, ancora, dalla necessità di interpretare le clausole dubbie nell'interesse dell'assicurato.

Pertanto, una volta chiarito come la copertura assicurativa riguardasse interventi di resezione, incannulazione, epatotomia e rimozione di adenomi maligni, nell'ambito di un contratto assistenziale a elevata mutualità non poteva la stessa escludersi per l'utilizzo di tecniche più avanzate della chirurgia tradizionale e aventi a medesimo obiettivo l'ablazione della lesione tumorale e la salvaguardia della salute del paziente.

Francesca Pietropaolo - legale.pietropaolo@gmail.com

Ordine degli Avvocati di Roma Sez. Speciale D.lgs 96/2001

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