La responsabilitÓ del medico e della struttura sanitaria.

ResponsabilitÓ medica

La responsabilitÓ medica Ŕ un istituto elaborato dalla giurisprudenza che ha ritenuto meritevole di una particolare tutela le esigenze del paziente sottoposto a visite, cure ed interventi chirurgici.

Nell'ambito dell'esercizio dell'attivitÓ medica si individuano due tipologie di responsabilitÓ: quella gravante sulla struttura sanitaria e quella gravante sul singolo medico, che ha posto in essere la condotta colposa causativa del pregiudizio per il paziente.

Le tesi giurisprudenziali in materia di responsabilitÓ medica, negli anni, hanno subito una serie di riassestamenti fino a giungere a far derivare la responsabilitÓ medica dal c.d. "contratto atipico di spedalitÓ" o di assistenza sanitaria, contratto misto o complesso (Cass., SS.UU., n. 9556/2002).


La legge Balduzzi e la responsabilitÓ del medico

Dopo, quindi, un'iniziale crisi della rigida distinzione tra responsabilitÓ contrattuale e responsabilitÓ extracontrattuale, considerando i rapporti tra paziente, medico e struttura ospedaliera, la giurisprudenza ha inquadrato la responsabilitÓ del medico nel c.d. "contatto sociale" quale fonte dell'obbligazione da questi assunta (Cass. SS.UU. n. 577/2008; n. 589/1999), estendendo, a tale tipologia di rapporto, tutte le norme previste per il contratto d'opera professionale in quanto compatibili (Cass. SS.UU. n. 9556/2002) e modificando, cosý, il precedente orientamento che inquadrava, invece, tale responsabilitÓ nella fattispecie di responsabilitÓ extracontrattuale.

Il legislatore, per˛, con il d.l. n. 158/2012, convertito in l. n. 189/2012 (c.d. legge Balduzzi), all'art. 3, comma 1, ha stabilito che "l'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivitÓ si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunitÓ scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'art. 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo comma".

La norma ha provocato critiche e contrasti in seno alla giurisprudenza, seppur l'orientamento maggioritario ha ritenuto che la disposizione lasci immutata la responsabilitÓ contrattuale della struttura sanitaria, sia per il fatto proprio sia per il fatto del personale dipendente o ausiliario, riguardando esclusivamente la responsabilitÓ del personale sanitario, nei confronti del quale la norma ha portato a dubitare della possibilitÓ di continuare ad applicare i criteri di accertamento della responsabilitÓ contrattuale.

Il Tribunale di Arezzo, con sentenza del 14 febbraio 2013 ha offerto un'interpretazione della citata disposizione legislativa maggiormente conforme ai principi dell'ordinamento giuridico vigente, negando la natura extracontrattuale della responsabilitÓ del medico e contrapponendosi a quella del Tribunale di Varese (n. 1406 del 26.11.12), mentre le sentenze della Cassazione hanno ribadito che "la materia della responsabilitÓ civile segue le sue regole consolidate, e non solo per la responsabilitÓ aquiliana del medico, ma anche per la c.d. responsabilitÓ contrattuale del medico e della struttura sanitaria, da contatto sociale" (Cass. n. 4030/2013).

 

La responsabilitÓ della struttura sanitaria

La responsabilitÓ dell'ente ospedaliero Ŕ stata, invece, inserita nella responsabilitÓ contrattuale, sul presupposto che l'accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto (Cass. n. 5939/1993; n. 4152/1995; n. 3492/2002; n. 11316/2003; n. 10297/2004; n.9085/2006).

In particolare, secondo la S.C. (Cass. n. 577/2008), la responsabilitÓ contrattuale della struttura sanitaria trova fondamento nel c.d. "contratto di spedalitÓ" o contratto di assistenza sanitaria, fonte di un rapporto contrattuale avente ad oggetto una prestazione che si modella su quella del contratto d'opera professionale, che si perfeziona con la semplice accettazione del paziente nella struttura (Cass. n. 8826/2007), in virt¨ del quale questa deve fornire al paziente una prestazione assai articolata, definita genericamente di "assistenza sanitaria", che ingloba, oltre alla prestazione principale medica, anche una serie di obblighi "di protezione ed accessori" e che Ŕ fondata sul contratto atipico individuato in base allo schema della "locatio operis" (Cass. n. 13066/2004).

Le sezioni unite della Cassazione hanno precisato, inoltre, che "se l'inadempimento dell'obbligazione determina, oltre alla violazione degli obblighi di rilevanza economica assunti con il contratto, anche la lesione di un diritto inviolabile della persona del creditore, la tutela risarcitoria del danno non patrimoniale potrÓ essere versata nell'azione di responsabilitÓ contrattuale, senza ricorrere all'espediente del cumulo di azioni" (Cass. SS.UU., n. 26972/2008).

Il contratto di spedalitÓ o assistenza sanitaria, che disciplina il rapporto tra la struttura ed il paziente, obbliga la prima a fornire prestazioni di diagnosi e cura, che sono poste in essere dai medici e dal personale dipendente.

Pertanto, essa Ŕ responsabile, per inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, ex art. 1218 c.c. e risponderÓ del danno da disorganizzazione per violazione dell'obbligo accessorio, connesso alla prestazione principale, di non recare danno ingiusto al paziente per omissione di diligenza nel predisporre gli strumenti necessari all'esatto adempimento della prestazione sanitaria (ex artt. 1175 e 1375 c.c.), costituzionalizzato nell'art. 2 della Costituzione, ossia per i danni derivanti da carenze o disfunzioni organizzative (come quelle che interessano la sicurezza,  la manutenzione delle attrezzature e dei macchinari, la vigilanza e la custodia dei pazienti ecc.); e indirettamente, in forza dell' art. 1228 c.c., per inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario, anche in assenza di un rapporto di lavoro subordinato e anche nel caso in cui questi risulti essere di fiducia (Cass. n. 10297/2004) dello stesso paziente o, comunque, scelto da questi (Cass. n. 13066/2004; n. 2042/2005).

 

La responsabilitÓ solidale

La  responsabilitÓ Ŕ generalmente solidale tra la struttura ed il sanitario nei confronti del paziente danneggiato, anche se il medico, dipendente pubblico, nei rapporti interni con l'amministrazione, gode del privilegio di non essere sottoposto a rivalsa in caso di configurazione di  una colpa semplice, restando, comunque, esposto a rivalsa in caso di dolo o colpa grave.

La struttura sanitaria inoltre potrebbe dover rispondere direttamente e senza alcuna solidarietÓ con il medico in caso di problemi legati a prestazioni accessorie concordate col paziente (assistenza infermieristica, sala operatoria, medicazioni, ecc.).

La responsabilitÓ della struttura, in questo caso, sarÓ riconducibile all'art. 2050 c.c., se i mezzi usati dal medico siano pericolosi, o all'art. 2051 c.c., quale custode delle strutture o delle apparecchiature, nel caso in cui il danno sia derivato dal mancato o difettoso uso delle stesse.

A fronte dell'obbligazione al pagamento del corrispettivo, indipendentemente da chi proviene l'adempimento (paziente, Servizio Sanitario Nazionale, ecc.), accanto a quelli, in senso lato, alberghieri, sorgono, quindi, a carico della struttura ospedaliera, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e di tutte le strutture necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze.

Riepilogando, la struttura sanitaria Ŕ, quindi, obbligata alla diligente prestazione di diagnosi, cura e assistenza post-operatoria, a quella di tipo organizzativo relativa anche alla sicurezza e manutenzione delle attrezzature e dei macchinari in dotazione, alla vigilanza e custodia dei pazienti e alle prestazioni di natura alberghiera (vitto-riscaldamento-alloggio).

 

Onere probatorio e nesso di causalitÓ

Eliminata la distinzione tra obbligazione di mezzi e di risultati (cfr. Cass., SS.UU., n. 15781/2005) e richiedendosi, invece, la compresenza sia del comportamento diligente del debitore ex art. 1176 c.c., sia il risultato utile per il creditore, la responsabilitÓ per inadempimento, nella fattispecie, va regolata dalla norma contenuta nell'art. 1218 c.c. (Cass., SS.UU., n. 13533/2001). Conseguentemente, il paziente che agisce in giudizio deducendo l'inesatto adempimento dell'obbligazione sanitaria deve provare il contratto e/o il contatto e allegare l'inadempimento del professionista, che consiste nell'aggravamento della situazione patologica o nell'insorgenza di nuove patologie, nonchÚ la prova del nesso causale, quale fatto costitutivo della domanda intesa a far valere la responsabilitÓ per l'inadempimento del rapporto curativo, ossia la prova che l'esecuzione del rapporto curativo si Ŕ inserita nella serie causale che ha condotto all'evento dannoso (Cass. n. 20904/2013), restando a carico dell'obbligato (sia esso il sanitario o la struttura) la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che gli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile (cfr., ex multis, Trib. Roma, n. 17773/2013; Cass. n. 6093/2013; n. 23575/2013; n. 17143/2012).

L'inadempimento medico consiste, quindi, nella violazione del diritto del paziente alla conformitÓ, del comportamento del debitore, ai canoni della perizia professionale per come indicati dai protocolli scientifici, dalle linee guida che diventano percorsi diagnostico-terapeutici e deve essere valutato alla stregua dei doveri inerenti allo svolgimento professionale e non desumersi dal mancato riconoscimento del risultato utile avuto di mira dal cliente (Cass. n. 24801/2013).

Il danno derivante da eventuali azioni o omissioni del sanitario Ŕ ravvisabile quando, sulla base di criteri probabilistici, il risultato sarebbe stato conseguito senza le azioni o omissioni, che si assumono dannose. Il nesso di causalitÓ tra condotta commissiva o omissiva del sanitario ed evento dannoso deve essere accertato alla luce di un serio e ragionevole criterio di probabilitÓ scientifica.

Il medico e la struttura sanitaria sono, quindi, contrattualmente, obbligati a realizzare il risultato conseguibile secondo criteri di normalitÓ, da apprezzarsi in relazione alle condizioni del paziente, all'abilitÓ tecnica del medico e alla capacitÓ tecnico-organizzativa della struttura (Cass. n. 8826/2007).

Il paziente, dunque, non pu˛ limitarsi ad allegare un inadempimento, quale che esso sia, ma deve dedurre l'esistenza di una inadempienza, astrattamente efficiente (Cass., SS.UU., n. 577/2008; n. 4792/2013; n. 1593/2011). 

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