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I principi della ragionevolezza e dell'uguaglianza applicati alla contrattualistica sanitaria nel caso di attivita' erogata da strutture extraregionali

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Dott. Aldo Di Virgilio - Funzionario Amministrativo presso AUSL Lanciano/Vasto/Chieti - Una sentenza della Corte Costituzionale di recente emanazione (n° 236 del 22.10.2012) merita un'approfondita analisi, alla luce delle notevoli ripercussioni che potrebbe avere sulla contrattualistica applicata al diritto sanitario, nei termini che di seguito si cercheranno di illustrare.
Questi i fatti.
Il TAR Puglia, Sezione Terza, nel corso dell'anno 2011, con ordinanza, ha sollevato una questione di legittimità costituzionale sull'art. 8 della Legge Regione Puglia n° 4 del 25.02.2010, nella parte in cui vieta la possibilità che enti ubicati fuori del territorio regionale possano concludere accordi contrattuali con le AUSL della Regione Puglia, per prestazioni di riabilitazione in regime domiciliare.
Tale ordinanza venne generata da distinti ricorsi inoltrati da strutture operanti in Basilicata, contro alcune note dell'AUSL di Bari, che le invitavano a interrompere l'erogazione di prestazioni domiciliari nei confronti di pazienti residenti nell'ambito della stessa AUSL di Bari.
I ricorrenti erogano da tempo prestazioni riabilitative domiciliari anche nel territorio dell'AUSL di Bari, sulla base di accordi contrattuali precedentemente stipulati con la stessa AUSL, pur avendo la sede legale in Basilicata, dove risultano accreditate.
Sebbene in un primo momento la Legge Regione Puglia n° 26 del 26.04.1995 li consentisse senza limiti territoriali, in un secondo momento, l'art. 8 Legge Regione Puglia n° 4/2010 ha autorizzato i Direttori Generali a stipulare accordi contrattuali esclusivamente con i presidi privati già accreditati per l'erogazione di prestazioni di riabilitazione domiciliare ex art. 26 insistenti nel territorio dell'AUSL di riferimento (comma 3), mentre con il successivo comma 4 lo stesso articolo ha meglio precisato che qualora la platea degli erogatori territoriali non fosse stata in grado di far fronte al bisogno espresso, gli stessi Direttori Generali avrebbero potuto stipulare accordi contrattuali con strutture presenti altrove, ma unicamente nell'ambito della Regione Puglia.
Dando seguito a tale norma, con nota del 15.03.2010 (oggetto di impugnazione) l'AUSL di Bari invitò le ricorrenti ad interrompere i trattamenti domiciliari nei confronti dei propri pazienti, ma a causa dell'intervenuta ordinanza emessa dal TAR, la stessa AUSL procedeva a sottoscrivere gli accordi contrattuali con le stesse ricorrenti del procedimento innanzi all'Alta Corte.
Ancora dopo, e precisamente in data 4.11.2010 la Regione Puglia, con Regolamento n° 16, art. 5, ottemperava all'art. 8 di cui alla Legge Regionale n° 4/2010, nel senso di prevedere una scala di priorità nella scelta delle strutture private con le quali le AUSL avrebbero potuto intrattenere rapporti contrattuali di tipo riabilitativo domiciliare, ma sempre esclusivamente nell'ambito del territorio regionale per cui, ancora una volta, con propria nota del 28.12.2010 l'AUSL di Bari intimava alle ricorrenti di non erogare ulteriormente trattamenti domiciliari nei confronti di pazienti residenti presso il proprio territorio a decorrere dall'1.01.2011.

A parere della Corte Costituzionale, dunque, la delimitazione su base territoriale nei termini sopra descritti è costituzionalmente illegittima.
In linea di massima, afferma la Corte, lo spirito della norma regionale è condivisibile, nella misura in cui privilegia innanzitutto le strutture pubbliche e di seguito, quelle private operanti nel territorio aziendale; l'elevato e crescente debito della sanità unito alle esigenze di contenimento della spesa pubblica infatti, esigono la programmazione del numero e delle attività dei soggetti erogatori, in modo da evitare una sottoutilizzazione delle strutture pubbliche, per cui è necessario preventivamente ripartire la domanda tra una schiera ristretta di strutture e nel contempo garantire la facoltà di libera scelta dell'assistito solo nell'ambito della suddetta schiera (sentenza Corte Cost. 94/2009).
Ciò nonostante, se è vero che tale programmazione corrisponde all'esigenza di razionalizzazione della spesa sanitaria (sentenze Corte Cost. nn° 248/2011 200/2005) appare invece irragionevole, inutilmente restrittiva della libertà di cura garantita dall'art. 32 della Cost. e addirittura discriminatoria, la specificazione in base alla quale i direttori generali delle AUSL pugliesi sono costretti a stipulare accordi con le sole strutture sanitarie della Regione Puglia, e le ragioni di tale assunto vengono così circostanziate:
1) in primo luogo, incanalare la scelta dei soggetti erogatori unicamente verso quelli presenti nell'ambito regionale incide irragionevolmente sulla libertà di scelta del luogo di cura, laddove tale azione non persegua obiettivi di contenimento della spesa pubblica. Come da giurisprudenza costante, il diritto di libera scelta del luogo di cura in tutto il territorio nazionale non ha carattere assoluto, dovendo essere contemperato da altri interessi costituzionalmente protetti, con particolare riferimento alla limitatezza delle risorse finanziarie disponibili (sentenze C. Cost. 248/2011, 94/2009 e 200/2005); dunque, il legislatore regionale ha la possibilità di comprimere la libertà di scelta dell'assistito, a condizione che tale compressione scaturisca dal bisogno di tutelare altri beni di rango costituzionale quali ad esempio l'efficiente ed efficace organizzazione del Sistema Sanitario Nazionale. Tuttavia, come premesso, non è questo il caso, poiché alla limitatezza della platea degli erogatori non corrisponde un risparmio di spesa, anzi potrebbe addirittura configurarsi una diseconomia, se le strutture ubicate fuori regioni pratichino delle tariffe inferiori a quelle corrisposte alle strutture pugliesi. Anzi, la preclusione su base territoriale stabilita dalla legislazione regionale non solo non consegue il bilanciamento tra il valore della libertà di cura ed il valore dell'equilibrio finanziario, ma nondimeno inibisce all'amministrazione pubblica la stessa possibilità di effettuarlo, questo bilanciamento, nella misura in cui il menzionato divieto impedisce alle singole AUSL di valutare, caso per caso, tutti gli elementi utili a determinare la convenienza o meno di stipulare un accordo contrattuale con presidi sanitari regionali o extraregionali, come ad esempio a), le caratteristiche dei pazienti, b), la tipologia delle prestazioni riabilitative da erogare, c), le condizioni economiche offerte dai singoli operatori sanitari nonché d) la dislocazione territoriale effettiva, giacché può accadere che un presidio sanitario extra-regionale si trovi nei fatti più vicino al domicilio del paziente rispetto ad altre strutture aventi sede legale nella Regione, specie con riguardo alle zone confinanti con altre Regioni. La rigidità insita nella norma pugliese dunque la pone in contrasto non solo con l'art. 32 della Costituzione, ma anche con l'art. 3 della Costituzione sotto il profilo della ragionevolezza.
2) In secondo luogo, l'art. 3 della Costituzione risulta violato anche dal punto di vista del principio di uguaglianza, in quanto la normativa impugnata incide negativamente sulle sole persone disabili destinatarie delle prestazioni riabilitative domiciliari. Il divieto posto dalla Regione Puglia, infatti, riguarda esclusivamente le prestazioni di riabilitazione domiciliare, in modo che gli effetti giuridici della norma vadano a ricadere in prevalenza su soggetti deboli, ovvero i disabili gravi, che necessitano di ricevere prestazioni a domicilio, a differenza dei pazienti che, mantenendo integra la capacità motoria, sono in grado di raggiungere le strutture riabilitative scelte, comprese quelle ubicate fuori regione. Ne consegue che, paradossalmente, proprio le persone affette dalle più gravi disabilità subiscono un'irragionevole restrizione della libertà di scelta della cura, con grave pregiudizio anche della continuità delle cure e dell'assistenza, che costituisce un risvolto della libertà di cura ugualmente protetto dalla giurisprudenza costituzionale (sentenze 19/2009 e 158/2007), specie per i pazienti che sono presi in carico da tempo presso strutture collocate al di fuori del territorio regionale.

Il convincimento esplicitato dall'Alta Corte, insomma, sposta l'asse della discussione sulla salute del paziente particolarmente fragile, al punto da esplorare territori nuovi rispetto a quelli ordinari segnati dagli articoli del Decreto 502/1992 e ss.mm.ii. che disciplinano i rapporti tra il SSN e le strutture private accreditate (artt. 8-ter, 8-quater ed 8-quinquies). Sarebbe a dire, in poche parole, potenziare le prerogative delle Aziende Sanitarie nel momento in cui devono selezionare gli erogatori delle prestazioni a beneficio dei loro assistiti, essendo disponibili criteri ai quali ricorrere, quali ad esempio la posizione geografica di una struttura, la particolarità delle prestazioni offerte nonché la loro convenienza economica, tali da condurre addirittura a privilegiare soggetti alternativi a quelli presenti nel proprio ambito territoriale, nel quale, ad esempio, non si rinvengano strutture dedicate al trattamento di particolari patologie o laddove si individuino, a parità di prestazioni, strutture che applicano rette più basse. Si tratta, a ben vedere, di valutazioni che appartengono sia alla sfera squisitamente sanitaria, ad appannaggio delle UVM territoriali, trattandosi di prestazioni non di tipo ospedaliero, sia di valutazioni di livello amministrativo, essendo la comparazione delle rette una competenza degli uffici che gestiscono i rapporti contrattuali con gli erogatori privati; ne consegue la necessità di una stretta collaborazione, come ovvio auspicabile sotto il patrocinio della Direzione Generale, tra le realtà distrettuali di confine ed i gestori dei budgets. Laddove si riesca ad innescare una sana competizione tra strutture regionali ed extraregionali, condotta nell'ambito di criteri certi e ragionevoli, si potrebbero conseguire il pieno rispetto di entrambi i principi entrati in gioco nella sentenza appena esaminata; cioè, il principio della ragionevolezza per quanto attiene il risparmio di spesa, ed il principio di uguaglianza per quanto riguarda la tutela della salute di soggetti che, più di tutti gli altri, reclamano l'efficienza e l'efficacia nell'organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale. (Tratto dalla rivista bimestrale "Gazzettino Abruzzese", anno XXIII - Marzo/Aprile 2013 - n° 2)

Dott. Aldo Di Virgilio - Tel. 340.7252549 - email: aldo.divirgilio@tin.it
Vai al testo della sentenza 236/2012
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(10/10/2013 - Dott. Aldo Di Virgilio)
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