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RESPONSABILITA' SANITARIA - Criterio CIVILE del più probabile che non - Gestante - MORTE INTRAUTERINA DEL FETO - Età ampiamente fertile della madre - Trauma paterno, minore gravità - Trib. Varese 14.3.2012 (1^ parte)

medici operazione medico
Prima parte - In tema di danno iatrogeno si rivela assai istruttiva la lettura di una sontuosa pronuncia del Dott. Giuseppe Buffone; quella che sottoponiamo ai lettori di LIA Law In Action risale ad un anno fa, il 14 marzo 2012; ora dal Tribunale di Varese, ove era all'epoca della decisione, il giovane ma già autorevole Magistrato esercita da qualche mese le funzioni giusdicenti avanti al Tribunale di Milano; è Dottore di ricerca in Teoria del diritto e Ordine giuridico europeo; è autore di numerose pubblicazioni, articoli, note a sentenza in diritto sostanziale e processuale; collabora con riviste e siti internet giuridici.
E' "fonte di divergenti opinioni la sussistenza o meno, nella materia del giudizio, di una ipotesi di responsabilità medico-sanitaria. L'evento che costituisce terreno di dibattito processuale è la morte della piccola M.
In estrema sintesi, per quanto qui di rilevanza, ...B., odierna attrice, veniva seguita durante la gestazione dalla convenuta dr.ssa S.
La data presunta del parto era stimata in data 12 gennaio 2005.
Trascorsa tale data, non essendosi verificata l'espletazione del parto, la B. eseguiva monitoraggi ravvicinati sia di carattere clinico che strumentale.
Veniva, quindi, sottoposta a controllo ecografico all'esito del quale si rendeva necessario procedere ad intervento di taglio cesareo (TC).
L'intervento iniziava alle ore 12:13 e terminava alle ore 12:50.
L'estrazione del feto avveniva alle ore 12:14 e nasceva così M.
La bambina, però, nasceva senza segni vitali, anche se, in assenza degli accertamenti autoptici, veniva dichiarata viva (e deceduta poi).
Nonostante le manovre rianimatorie, non sopravviveva.
L'autopsia successivamente svolta accertava che M. era nata senza aria nei polmoni e, dunque, era nata morta (cd. prove docimasiche).
La parte attrice citava in giudizio l'ospedale convenuto e la dr.ssa S. per ottenere il risarcimento dei danni subiti, deducendo la sussistenza di nesso causale tra la condotta imperita dei convenuti ed il decesso della bambina.
Il nosocomio convenuto, costituendosi, concludeva richiedendo il rigetto della domanda attorea, facendo leva sul decreto di archiviazione emesso dal GIP di Varese in data 4 settembre 2007.
Medesime conclusioni rassegnava la S.
L'assicurazione Italiana convalidava le conclusioni dell'assicurato.
Con ordinanza del 3 novembre 2009 le prove orali articolate venivano respinte e veniva acquisito l'elaborato peritale svolto in sede penale.
Sullo stesso veniva provocato il contraddittorio nel giudizio civile e, all'esito, con ordinanza del 10 giugno 2010, il Tribunale disponeva procedersi a consulenza tecnica d'ufficio, affinché il perito procedesse a nuovo esame, valutando anche la perizia prodotta dalla parte attrice.
Veniva nominato CTU esterno al distretto ed iscritto all'Albo dei consulenti del Tribunale di Brescia ...All'udienza del 17 giugno 2011, ritenuta la causa matura per la decisione, ex art. 187, comma 1, c.p.c., veniva fissata udienza di precisazione delle conclusioni ...La causa veniva, quindi, trattenuta in decisione.
DIRITTO
omissis ...in via preliminare va precisato che, nell'odierno giudizio, non ha efficacia di giudicato la decisione di archiviazione del Giudice per le indagini preliminari del Tribunale di Varese. A parte ogni altra considerazione, è sufficiente osservare che, secondo il condivisibile indirizzo delle Sezioni Unite ( ...sentenza n. 1768/11, depositata il 26 gennaio 2011), la disposizione di cui all'art. 652 c.p.p. (così come quelle di cui agli artt. 651, 653 e 654 del codice di rito penale) costituisce un'eccezione al principio dell'autonomia e della separazione dei giudizi penale e civile, in quanto tale soggetta ad un'interpretazione restrittiva e non applicabile in via analogica oltre i casi espressamente previsti.
Ne consegue che la sola sentenza penale irrevocabile di assoluzione (per essere rimasto accertato che il fatto non sussiste o che l'imputato non lo ha commesso o che il fatto è stato compiuto nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima) pronunciata in seguito a dibattimento ha efficacia di giudicato nel giudizio civile o amministrativo per le restituzioni ed il risarcimento del danno, mentre alle sentenze di non doversi procedere perché il reato è estinto per prescrizione o per amnistia non va riconosciuta alcuna efficacia extrapenale, benché, per giungere a tale conclusione, il giudice abbia accertato e valutato il fatto.
In quest'ultimo caso, il giudice civile, pur tenendo conto degli elementi di prova acquisiti in sede penale, deve interamente ed autonomamente rivalutare il fatto in contestazione.
Proprio al fine di pervenire ad un autonomo giudizio nella sede civile, va rilevato che in corso di giudizio è stata disposta consulenza tecnica d'ufficio.
... il consulente ha adottato un metodo di indagine serio e razionale, provvedendo a rilievi cartolari e fotografici e con esame dettagliato e diagnostico della situazione, secondo le direttive di cui al quesito formulato dal magistrato. Trattasi, pertanto, di indagine tecnica che questo giudice reputa di dovere condividere e fare propria e dal(la) quale trarre elementi per la formazione del proprio convincimento (in generale, v. Cass. civ., Sez. III, 8 ottobre 1990, n. 9863 ...v. anche Cass. civ., 5 agosto 1982, n. 4398).
Il motivo che conduce all'adesione alla risposta tecnica del consulente è da individuare nei diversi snodi che sono stati seguiti dall'ausiliario, in particolare il raccordo tecnico - specialistico, così come il contenuto delle operazioni di consulenza nonché, infine, le ricche argomentazioni svolte nelle osservazioni conclusive.
Vi sono, poi, invero ulteriori ragioni: ed, infatti, da un lato le oggettive risultanze precostituite, dall'altro la documentazione tecnica e medica in atti, confortano le conclusioni del CTU.
... Le critiche rivolte all'elaborato d'ufficio vanno disattese in quanto la parte tende a volere imporre le conclusioni del proprio CTP ..., senza però che le argomentazioni dello stesso siano condivisibili ...in quanto non oggettive come le conclusioni rassegnate dal CTU che, peraltro, ha anche dettagliatamente replicato alle critiche ...rivolte al suo operato.
Sempre a base della decisione si decide di porre l'elaborato redatto dal Collegio dei periti nominati dall'ufficio di Procura del Tribunale di Varese per svolgere le indagini all'uopo necessarie nel già concluso procedimento penale ...La perizia, per alcuni indici, si lascia apprezzare ai fini del suo utilizzo in giudizio: la sua collegialità, con medici nominati fuori dal distretto; le competenze professionali ivi confluite (anatomia patologica; ostetricia e ginecologia; neonatologia e patologia neonatale); il tipo di quesiti rivolti al Collegio e l'esame condotto in concreto.
Orbene, se è vero ...che l'accertamento del nesso causale si differenzia, in ragione delle precipue peculiarità, in base al tipo di processo (vuoi, penale; vuoi, civile), è anche vero che ciò non osta all'utilizzo di un elaborato penale comune, se del caso per conclusioni anche diverse. Altrimenti detto: il giudice civile può usare, nel processo svolto davanti a lui, anche una CTU che sia stata espletata nel processo penale.
Come ha chiarito il Supremo Consesso, infatti (v. Cass. Civ., sentenza n. 28855 del 5 dicembre 2008), il giudice di merito può legittimamente tenere conto ...delle risultanze di una consulenza tecnica acquisita in diverso processo, anche di natura penale ed anche celebrato tra altre parti, atteso che, se la relativa documentazione viene ritualmente acquisita al processo civile ...(n.d.r. la frase rimane interrotta) ...E', però, indispensabili(e) che le parti siano poste nelle condizioni di poterne fare oggetto di valutazione critica e stimolare la valutazione giudiziale su di essa, atteso che il giudice civile (trattandosi di elaborato formatosi in altro processo) deve sindacarla analiticamente, e valutarla nella sua convergenza globale verso la piattaforma probatoria, da qui accertandone la eventuale pregnanza conclusiva.
Ma è quanto è avvenuto nell'odierno processo ...
ESAME AUTOPTICO ...E CONSULENZA
... è opportuno muovere dalla CTU collegiale redatta dai periti nominati dalla Procura, in ordine alle cause della morte (autopsia).
I periti del procedimento penale, infatti, svolgono una curata autopsia sulla piccola M. in data 21 gennaio 2005.
L'esame autoptico conduce, in primis, ad accertare ...che il feto è nato già morto, per assenza di aria nei polmoni e, quindi, difetto di vitalità.
Svolti accertamenti istologici, citologici e microbiologici, il Collegio dei periti svolte un'accurata indagine attorno ai profili oggettivo - causali, per individuare la eziogenesi della morte di M.
Ebbene, il Collegio peritale rintraccia la presenza di un ematoma a carico del cordone ombelicale, ritenuto elemento di importanza fondamentale per la comprensione del determinismo del decesso di M.
I periti spiegano che per ematoma del funicolo (cordone) ombelicale si intende la presenza di una raccolta emorragica all'interno del cordone ombelicale stesso.
E' un evento raro, la sua incidenza nelle gravidanze è stimata intorno a 1:5.000. La sua formazione può essere spontanea o traumatica.
L'ematoma del funicolo può determinare una compressione dei vasi del funicolo, con conseguente deficit dell'apporto ematico del feto, esitante in ipossia fetale, ossia sofferenza acuta fetale.
... il Collegio conclude affermando che "il decesso di ...è da ascrivere a morte endouterina asfittica causata da un arresto della circolazione fetoplacentare per anomalia del funicolo (ematoma del cordone ombelicale)".
La considerazione trova riscontro nelle evidenze autoptiche ...
... i periti introducono un elemento che non può essere trascurato: "la presenza dell'ematoma non era stata evidenziata con le ecografie fetali".
Ma si tratta di un elemento che può essere carpito dalla diagnostica ecografica?
La CTU collegiale risponde anche sul punto: ...in astratto, l'ematoma può essere accertato dall'ecografia; in concreto: l'ematoma non fu accertato nelle ecografie.
L'accertamento in concreto dell'ematoma è, peraltro, ricavabile da altri dati della CTU collegiale: 1) i periti escludono che l'ematoma si sia formato durante la fase extrauterina del feto: i.e., esso si era formato durante la fase intrauterina; 2) i periti accertano elementi considerabili come "piccole spie di allarme": l'autopsia ha evidenziato fenomeni malformativi del vaso ossia favorenti la formazione di un ematoma durante la vita fetale.
...Richiamando l'autopsia, i periti della Procura si concentrano, quindi, sulla responsabilità sanitaria del personale medico intervenuto.
In primo luogo, fanno presente che, a causa della formazione di un ematoma del funicolo, l'evento morte endouterina del feto è inevitabile.
L'indagine dei periti si focalizza allora sull'ecografia e, in particolare, osserva che "l'immagine ecografica di un ematoma del funicolo in genere è conosciuta, non è di difficile interpreratazione, ma molto raramente si può fare la diagnosi, in quanto non è pensabile analizzare come routine in tutte le gravidanze, tutto il funicolo alla ricerca di una eventuale patologia senza una indicazione specifica".
Ripercorse le condotte di monitoraggio dei sanitari, i periti concludono, dunque, escludendo qualsivoglia forma di responsabilità professionale a carico dei medici che ebbero in cura la signora B. e M.
CONSULENZA TECNICA D'UFFICIO
... nell'autopsia (svolta due anni prima della consulenza) i periti aprona una piccola (ma chiara) breccia verso profili di responsabilità dei sanitari (sul versante civilistico) ovvero: 1) l'ematoma non si era formato durante la fase extrauterina, ma durante quella intrauterina (e, quindi, poteva essere rintracciato durante le ecografie); 3) (n.d.r.=qui manca nella pronuncia il punto 2) nel vaso erano presenti fenomeni malformativi che sono tipici indici di un ematoma durante la vita fetale.
E, qui, il dubbio: ma, allora, in presenza di indici non irrilevanti, gli operatori avrebbero dovuto condurre accertamenti su tutto il cordone, proprio temendo la possibilità di un ematoma, così da intervenire? Si può passare, a questo punto, alla perizia civile, per verificare che dati abbia qui introdotto il perito. Ebbene, per il perito "forse nel caso in oggetto con una osservazione nell'arco delle 24 ore si sarebbero potuto confermare le alterazioni del battito cardiaco fetale o anche non confermare le alterazioni ed avere un quadro del benessere fetale più accurato?
A ciò si aggiunga che il monitoraggio del battito cardiaco (NST non stress test) "è stato registrato in data 15/01/2005 alla 40.3 settimane di gestazione per 2 volte per un totale complessivo di circa 60 minuti ed è risultato non rassicurante per tutto il periodo della registrazione come classificato anche dalle precedenti CTU".
NOTA DI LIA - Attenzione: è questo lo snodo in cui il Tribunale di Varese si orienta per il recepimento della domanda attorea.
Prosegue la motivazione del Dott. Giuseppe Buffone: "Alla luce di tutte le riflessioni sin qui svolte, reputa questo Tribunale che la domanda debba trovare accoglimento: è raggiunta una prova sufficiente in ordine adun profilo di colpa professionale (omessa adeguata indagine ecografica) che avrebbe potuto evitare, con ragionevole certezza (più probabile che non) la morte del feto, posto che, ove fosse stato tempestivamente individuato l'ematoma, i sanitari sarebbero intervenuti per rimuoverlo, così impedendo che si innescasse la serie causale di eventi conducenti alla morte.
Da qui le differenze tra l'accertamento penale e l'accertamento civile che spiegano i giudizi diversi: nella sede penale, il giudicante - secondo i teoremi garantistici che governano la responsabilità da reato (v. Cass. pen., Sez. Un., sentenza 11 settembre 2002, n. 30328) - ha verificato se la condotta omissiva del medico sia stata condizione necessaria dell'evento lesivo con alto o elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica; nella sede civile, invece, il giudicante applica il diverso criterio del più probabile che non.
Al riguardo, giova ricordare che la Corte regolatrice ha, di recente, avuto modo di rimeditare funditus il problema della causalità civile, per affermare, prima con la sentenza 21619/2007 della terza sezione, poi con la pronuncia 581/2008 delle Sezioni Unite, che la regola probatoria in subiecta materia non può essere considerata quella dell'alto grado di probabilità logica e di credenza razionale, bensì quella del più probabile che non (v. Cass. civ., Sez. III, sentenza n. 23676 del 15 settembre 2008).
Il nesso di causalità, dunque, in ambito civilistico, consiste nella relazione probabilistica concreta tra comportamento ed evento dannoso, secondo il criterio, ispirato alla regola della normalità causale, del 'più probabile che non' (Cass. civ., Sez. III, 16 gennaio 2009, n. 975).
Viene recepita, in effetti, la prassi legale statunitense che applica, ai fini della causalità, il principio preponderance of the evidence ossia il già citato criterio del più probabile che non (puntualmente applicato dalle Sezioni Unite civili nella sentenza 11 gennaio 2008, n. 576, con la enunciazione del principio probabilistico e della causalità adeguata), risultando conforme al favor victimae che qualifica la funzione sociale della responsabilità civile da illecito, in relazione al diverso principio del favor rei, che, concernendo il valore della libertà, esige maggiori garanzie nel campo della repressione penale (così: Cass. civ., 13513/2009).
La teoria civilistica della causalità cd. adeguata è stata, da ultimo, ulteriormente ribadita dalle Sezioni Unite (v. Cass. civ., Sez. Unite, sentenza n. 1768 del 26 gennaio 2011) e, di recente, riccamente illustrata da Trib. Milano, sez. X, sentenza 9 dicembre 2009 n. 14694 ...
Alla luce dei principi sin qui richiamati, nella responsabilità civile il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 c.p., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all'interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano (ad una valutazione ex ante) del tutto inverosimili (Cass. Civ., Sez. III, sentenza 18 luglio 2011, n. 15709).
Per quanto riguarda, in particolare, l'illecito omissivo, nell'imputazione per omissione colposa il giudizio causale assume come termine iniziale la condotta omissiva del comportamento dovuto (Cass. n. 203328 del 2006; Cass. n. 21894 del 2004; Cass. n. 6516 del 2004; Cass. 22/10/2003, n. 15789) ...(n.d.r.=qui la frase rimane sospesa): rilievo che si traduce a volte nell'affermazione dell'esigenza, per l'imputazione della responsabilità, che il danno sia una concretizzazione del rischio, che la norma di condotta violata tendeva a prevenire.
Il giudice pertanto è tenuto ad accertare se l'evento sia ricollegabile all'omissione (causalità omissiva) nel senso che esso non si sarebbe verificato se (causalità ipotetica) l'agente avesse posto in essere la condotta doverosa impostagli, con esclusione di fattori alternativi.
L'accertamento del rapporto di causalità ipotetica passa attraverso l'enunciato 'CONTROFATTUALE' che pone al posto dell'omissione il comportamento alternativo dovuto, onde verificare se la condotta doverosa avrebbe avitato il danno lamentato dal danneggiato.
Ebbene, nel caso di specie, accertando come verificatasi, la diligente indagine ecografica, alla luce delle circostanze rebus sic stantibus, l'ematoma sarebbe stato accertato ed è più probabile (che non) che la morte non si sarebbe verificata o, comunque, si sarebbe verificata in periodo diverso, più avanti nel tempo. Le parti convenute, pertanto, sono responsabili.
Fine prima parte - Segue domani su LIA
» RESPONSABILITA' SANITARIA - MORTE intrauterina del FETO - Quali danni da perdita del FRUTTO DEL CONCEPIMENTO spettano (2^ parte)
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(27/05/2013 - Law In Action - di P. Storani)
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